1. Giải thích từ ngữ

Gian lận bảo hiểm y tế được hiểu là hành vi cố ý vi phạm pháp luật nhằm trục lợi bất hợp pháp từ các chế độ và dịch vụ bảo hiểm y tế có thể do các bên liên quan thực hiện, bao gồm người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, hoặc các nhân viên y tế.

2. Tội danh

“Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.”

3. Cấu thành tội phạm

3.1. Khách thể của tội phạm

Tội gian lận bảo hiểm y tế xâm phạm đến trật tự quản lý quỹ bảo hiểm y tế, xâm phạm đến các quy định nhà nước về bảo hiểm y tế.

Đối tượng tác động của tội phạm này là hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, chi phí giường bệnh,… hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thẻ y tế,… Khách thể của tội phạm ở đây có thể bị xâm hại để chiếm đoạt số tiền của cơ quan bảo hiểm.

3.2. Mặt khách quan của tội phạm

Thể hiện bằng hành vi: gian lận trong bảo hiểm y tế để lừa dối cơ quan bảo hiểm hưởng các chế độ bảo hiểm y tế. Hành vi gian lận cụ thể có thể là:

- Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.

- Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh thưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Hành vi này được thực hiện bởi cá nhân tham gia bảo hiểm y tế có liên quan hoặc những cán bộ trong các cơ quan y tế.

Tội phạm này được coi là hoàn thành khi người phạm tội thực hiện hành vi và gây ra hậu quả là thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm.

Ví dụ minh họa

- Ví dụ 1: Một bệnh nhân không có bảo hiểm y tế, nhưng mượn thẻ Bảo hiể y tế của một người bạn để đi khám chữa bệnh. Bệnh nhân này đã được điều trị và các chi phí y tế được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả thay vì bệnh nhân phải tự thanh toán. Điều này không chỉ gây thất thoát cho quỹ Bảo hiểm y tế mà còn là một hành vi vi phạm pháp luật.

- Ví dụ 2: Một cơ sở y tế đã kê khai thêm các dịch vụ y tế không cần thiết trong hồ sơ bệnh án của một bệnh nhân. Trong khi, bệnh nhân chỉ cần điều trị nội trú một ngày nhưng cơ sở y tế lại kê khai rằng bệnh nhân đã nằm viện ba ngày và tiến hành thêm nhiều xét nghiệm không cần thiết. Số tiền này sau đó được yêu cầu thanh toán từ quỹ Bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho quỹ và không đúng với dịch vụ thực sự được cung cấp.

Hậu quả: Hậu quả là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này. Cụ thể, các hành vi cấu thành tội phạm này nếu hậu quả là thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng.

Giá trị tiền bảo hiểm chiếm đoạt cũng là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này. Ngoài hậu quả thì nếu giá trị tiền bảo y tế hiểm chiếm đoạt từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng thì các hành vi trên cùng cấu thành tội phạm này.

3.3. Mặt chủ quan của tội phạm

Lỗi của người phạm tội là do lỗi cố ý, tức là nhận thức rõ hành vi gian lận bảo hiểm y tế là hành vi bị pháp luật cấm nhưng vẫn thực hiện, lừa dối cơ quan bảo hiểm y tế để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho Nhà nước.

Mục đích của người phạm tội là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này, được quy định ngay trong điều luật của cấu thành là nhằm thu lợi bất chính (chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho Nhà nước).

Người phạm tội có thể vì động cơ khác nhau như: vì nể nang, vì mối quan hệ thân quen, lệ thuộc, nhưng chủ yếu là vì động cơ vụ lợi.

3.4. Chủ thể của tội phạm

Chủ thể của tội phạm này có thể là bất kỳ người nào từ đủ 16 tuổi trở lên theo Điều 12 Bộ luật Hình sự và có đầy đủ năng lực trách nhiệm hình sự theo Điều 21 Bộ luật Hình sự.

Trân trọng./.