Đề xuất Án lệ về việc vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tình trạng bệnh lý của bên mua bảo hiểm

ĐỀ XUẤT ÁN LỆ VỀ VIỆC VI PHẠM NGHĨA VỤ CUNG CẤP THÔNG TIN TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM

Tình huống pháp lý:

Theo quy định tại khoản 16 Điều 4 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2022 thì “Hợp đồng bảo hiểm là sự thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng”.

Hiện nay, có 03 loại hình bảo hiểm1 bao gồm: Bảo hiểm nhân thọ, Bảo hiểm phi nhân thọ, Bảo hiểm sức khỏe. Trong đó: Bảo hiểm nhân thọ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc chết2; Bảo hiểm phi nhân thọ là loại hình bảo hiểm cho những thiệt hại về tài sản và những tổn thất khác hoặc trách nhiệm dân sự đối với người thứ ba3; Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe4. Tương ứng với mỗi loại hình bảo hiểm nêu trên thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ có các loại hợp đồng bảo hiểm khác nhau để ký kết với khách hàng và các tranh chấp trong lĩnh vực bảo hiểm cũng phát sinh từ các hợp đồng này. Trong phạm vi bài viết này, tác giả xin đi sâu vào tranh chấp trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ có liên quan đến nguyên tắc trung thực khi giao kết hợp đồng bảo hiểm. Việc vi phạm nguyên tắc này xuất phát từ cả hai bên, nhưng chủ yếu xuất phát từ phía người mua bảo hiểm do quá trình giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm đã không cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến bệnh có sẵn. Tuy nhiên, trong quá trình giải quyết các vụ án tranh chấp hợp đồng bảo hiểm liên quan đến vấn đề này thì việc đánh giá hành vi không trung thực này trong mỗi vụ án là khác nhau, dẫn đến đường lối giải quyết của các Tòa án hiện nay là rất khác nhau.

Nội dung đề xuất án lệ:

“[1] Ngày 17/6/2014 và ngày 24/7/2014, ông Đặng Lâm Quốc B đã tham giạ các gói bảo hiểm An Phát Trọn Đời và An Phát Hưng Gia, người được bảo hiểm là ông B, giá trị bảo hiểm cho từng yêu cầu bảo hiểm là 1.500.000.000 đồng (mức phí 30 triệu đồng/năm trong 15 năm, người thụ hưởng là bà Trần Thị T), 2.500.000.000 đồng (mức phí 48 triệu đồng/năm trong 15 năm, người thụ hưởng là chị Đặng Ngọc Anh T) và 1.500.000.000 đồng (mức phí 50 triệu đồng/năm trong 20 năm, người thụ hưởng là cụ Đặng Ngọc M).

[2] Theo các Giấy yêu cầu bảo hiểm ngày 17/6/2014, ngày 24/7/2014 thể hiện tại các mục hỏi và trả lời về tinh trạng sức khỏe cá nhân, ông B đều tích “x” vào toàn bộ ô trả lời “không”, trong đó có câu hỏi số 17/A/II “Khối u (lành tính hoặc ác tính), ung thư...”, câu hỏi số 27/C/II “Trong một năm vừa qua bạn có đi khám bệnh và/hoặc làm xét nghiệm gì không? Có phải nghỉ học hoặc nghỉ làm nhiều ngày để đi khám chữa bệnh không?” và câu hỏi số 30/C/II Bạn có đang mắc hoặc đang điều trị bệnh lý nào không? Sau khi xác lập giấy yêu cầu bảo hiểm, ngày 21/6/2014, Tổng Công ty V đã cho ông B kiểm tra sức khỏe tại Bệnh Viện Đa khoa tư nhân Bình Dương. Theo Kết quả Kết luận kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương ngày 21/6/2014, ông B là người cung cấp các thông tin kiểm tra sức khỏe, trong đó có nội dung câu hỏi: (Đã từng phải nằm viện điều trị chưa? Khi nào? Lý do? Đợt nằm viện dài nhất là bao lâu? Điều trị nội khoa hay ngoại khoa? ông B tích “x” vào ô trả lời “Không” và kết quả này ông B đã cam kết thông tin đã cung cấp cho cơ sở y tế của Tổng Công ty V là hoàn toàn đầy đủ, đúng sự thật và các thông tin này được coi là thông tin bổ sung cho giấy yêu cầu bảo hiểm liên quan và đã ký tên.

…

[6] Ngày 11/3/2015, ông B vào Bệnh viện đa khoa V: với tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi; K tụy di căn gan, thận giai đoạn cuối, chuyển cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương. Cùng ngày, ông B cấp cứu và nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh B với tình trạng trụy tim mạch, suy hô hấp, viêm phổi, K tụy di căn gan thận giai đoạn cuối. Ngày 12/3/2015, ông B chết. Nguyên nhân chết được xác định trong Giấy chứng tử của Ủy ban nhân dân xã An Tây, huyện Bến Cát, tỉnh Bình Dương: Chết do bệnh.

[7] Tại Công văn số 2624/BVUB-KHTH ngày 28/12/2016, Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh xác định ông B bị ung thư biểu mô di căn nhiều nơi không rõ nguyên nhân phát, dạng ung thư biểu mô có độc ác cao, tình trạng của bệnh nhân khi phát hiện thuộc giai đoạn cuối.

[8] Như vậy, có đủ cơ sở khẳng định trước khi xác lập Giấy yêu cầu bảo hiểm với Tổng Công ty V vào các ngày 17/6/2014 và 24/7/2014, ông B đã biết rõ về tình trạng bệnh tật của mình, đã từng tham gia chữa trị tại nhiêu bệnh viện khác nhau ở cả trong nước và nước ngoài với tình trạng bệnh lý ung thư, nhưng không khai báo trung thực tình trạng sức khỏe của mình; tại thời điểm xác lập yêu cầu bảo hiểm, ký hợp đồng bảo hiểm, ông B đang điều trị tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ ngày 13/5/2014 đến 19/8/2014 với tình trạng bệnh là K hạch thần kinh nội tiết). Việc Tổng Công ty V yêu cầu phí tăng thêm dựa trên kết quả kiểm tra sức khỏe của ông B là đối với những bệnh lý Gan nhiễm mỡ, viêm Gan siêu vi B, rối loại chuyển hóa lipid máu, không liên quan đến bệnh lý ung thư của ông B.

…

[14] Như vậy, ông B đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin về sức khỏe/bản thân, Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực, Tổng Công ty V không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm về những rủi ro đã phát sinh đối với người được bảo hiểm. Trường hợp này, Tổng Công ty V chỉ phải hoàn lại giá trị tài khoản hợp đồng tương ứng với phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có) trừ đi các quyền lợi bảo hiểm đã thanh toán, các khoản rút một phần giá trị tài khoản hợp đồng, khoản nợ (nếu có). Tuy nhiên, theo Bảng minh họa về phân bổ phí và quyền lợi bảo hiểm của hợp đồng chính thì giá trị hoàn lại năm đầu tiên người mua bảo hiểm được nhận khi hợp đồng chấm dứt hiệu lực theo quy định của hợp đồng là bằng không. Do đó, Tòa án cấp sơ thẩm cho rằng Tổng Công ty V đã chấp nhận bảo hiểm và bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm nên buộc Tổng Công ty V phải có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng là cụ M, bà T, chị T1 là không có cơ sở. Tòa án cấp phúc thẩm không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn về việc buộc Tổng Công ty V chịu trách nhiệm bảo hiểm là có cơ sở. Quyết định giám đốc thẩm cho rằng Tổng Công ty V phải có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm của cho phía nguyên đơn, nhưng phải xem xét lỗi của người yêu cầu bảo hiểm trong việc cung cấp thông tin về sức khỏe để xác đinh mức chi trả bảo hiểm tương ứng là không đúng với quy định tại Điều 4.4.2 cùa Điều khoản An Phát Trọn Đời và Điều 4.4.2 cùa Điều khoản An Phát Hưng Gia.”